掌握这八大要点，高效驾驭复杂分叉病变介入治疗
作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师
原标题为 DK- mini-Crush技术剖析：步步到位，慢就是快！
你是否在面对复杂分叉病变时，对双支架技术望而却步？
在分叉病变的介入治疗中，单支架术虽是主流，但仍有10%-20%的病例需要双支架技术。术式选择往往取决于病变特点与术者经验。而所有双支架技术的核心追求，无外乎“完全覆盖、最小重叠、最少变形”。
历经20余年发展的Crush技术，已趋近这一目标。最新研究更显示，在左主干前三叉病变中，DK-mini-Crush技术优于单支架术与Culotte技术[1,2]。其步骤之繁复，也让许多初学者倍感压力。
Crush的每一步为何必不可少？其操作精髓何在？本文将以桡动脉途径6F指引导管为例，深入解析DK-mini-Crush技术的八大核心要点与细节，并提供导丝rewire失败、球囊通过困难的实战对策。（示意图为自绘，敬请理解）
内容将分两期呈现，本期聚焦操作步骤精析，下期探讨关键技术及病例。
DK-mini-Crush技术的操作步骤
图1 DK-mini-Crush技术的操作步骤
请注意，在整个流程的10个环节中，除2次rewire外，其余8步均为球囊扩张，深刻体现了“不放过任何一次分支开口贴壁机会”的核心原则。
1 序贯送入分支支架与主支球囊
操作要点：类似拘谨球囊技术。关键顺序：先将支架送至导管口，再使球囊尾随；随后将支架送至分支，最后将球囊送至主支的分支开口对应位置。
💡 深度解析：序贯分段送入的优势明显，既能避免球囊跨越支架表面影响药物涂层，又能最大限度地缩短冠状动脉血流阻断时间。
2 分支支架定位、释放与回撤后扩张
操作要点：边支支架突入主支1-3mm（此为mini-Crush精要），以命名压释放。随后稍回撤支架球囊，以16-18atm高压后扩张分支开口，塑造理想形态。
图2 分支支架释放，回撤后扩张
💡核心解读：
① 分支支架尺寸宜稍大，可略大于分支远端参考血管直径。
② 如何把握1-3mm的突入范围？边支支架突入主支是Crush技术的标志。经典Crush突入4-6mm，而mini-Crush将其缩减至1-3mm，优势在于减少了支架重叠与变形导致的外间隙。具体而言，边支开口近端必须确保突入1mm，远端则根据分叉角度和血管直径调整，通常为2-3mm，以此实现“全覆盖且重叠最小”的目标。
③ 开口后扩张塑形至关重要。支架释放后回撤球囊进行高压后扩张，能确保分支开口充分扩张贴壁。若此步骤处理不当导致开口扩张不全或贴壁不良，后续导丝rewire极易误入支架与血管壁之间。
图3 上图：分支开口扩张不充分，主支球挤压后支架变形，产生显著空隙，rewire导丝易进入支架外，导致支架覆盖不全；下图：植入另一枚支架进行补救（internal mini-crush）[3]。
3 主支球囊实现充分挤压
操作要点：撤出分支导丝，扩张主支预置球囊，对边支支架实施充分挤压，使其紧密贴壁。
图4 主支球囊挤压
💡 要点剖析：
① 挤压务必充分。主支球囊与近端血管直径比宜为1:1，优选非顺应性球囊，采用高压、长时间扩张，即遵循“大、硬、高、长”原则，确保对边支支架的有效挤压。若主支球囊扩张不足，边支支架会残留新月形孔隙，易误导导丝进入（图5）。
图5 左图：主支球囊挤压不充分，形成“新月形”孔隙；右图：充分挤压效果。
② 慎用球囊杆预埋。有术者采用球囊杆预埋，释放边支支架后回拉。此法不提倡，因回拉可能刮擦药物涂层，并导致支架移位或变形。
③ 挤压前务必撤出分支导丝，防止导丝嵌顿。
④ 主支球囊扩张后有三种选择：撤出以腾出rewire空间；送至血管远端（较少用）；或在边支开口远端扩张，辅助导丝rewire。
4 第一次导丝rewire
操作要点：在冠脉内将导丝前端塑成U型袢，通过分支口后回拉，使其从边支支架开口的中上1/3处（近端网眼）进入支架真腔（图6）。
图6 第一次rewire
💡 技术核心：Crush技术很大程度上考验术者的rewire功力。
① 导丝选择。首选BMW、Sion等普通工作导丝，若不成功再考虑硬导丝或Pilot系列等超滑导丝。超滑导丝通过能力强，但易入夹层，需谨慎操作。
② 导丝塑形。rewire属于定向穿刺，单弯塑形通常优于双弯或弧形，远端弯曲长度宜略大于主支直径。
③ 确保从近端网眼进入。从开口中上1/3进入，是保证导丝位于支架真腔，而非支架外间隙的关键。
5 第一次球囊对吻扩张
操作要点：先用小球囊高压扩张网眼，再送入直径匹配的非顺应性球囊至边支支架及主支血管内，进行对吻扩张（图7）。
图7 第一次球囊对吻
💡 战略意义：DK-Crush相比经典Crush，增加了此次对吻。它能有效推开挤压在分支开口的支架丝，缩小支架外间隙，从而极大简化后续的第二次rewire和对吻，最终效果更优（图8）。省略此步将显著增加后续难度。
① 小球囊预扩网眼。沿边支导丝送入直径约2.0mm的球囊，可用“旧”球囊，建议16-18atm高压预扩。直接使用大直径非顺应性球囊难以通过，且可能损伤支架。
② 规范对吻操作。两球囊需齐平并对齐分叉“髂部”，先分别高压扩张（通常16atm），再行对吻扩张（≥12atm），建议同步加压，必须同步减压。
图8 DK-Crush能充分扩张边支开口，降低再狭窄率
6 主支支架释放与POT
操作要点：首次对吻后，撤出其他器械，仅留主支导丝。送入并释放主支支架。随后选用与主支近端直径匹配的粗短非顺应性球囊进行近端优化后扩张（POT）（图9）。
图9 主支置入支架和POT
💡 步骤解析：
① 充分的POT至关重要。它既能保证主支支架近端贴壁，又能充分打开分支开口处的支架网孔，为后续rewire的成功铺平道路。
② POT的关键在于选择合适的后扩张球囊和压力，这基于对主支血管直径的准确评估。可参考Murray定律及Finet法则：D主支近段= 0.678×(D主支远端+D分支)。如表1所示，若分支血管直径超过2.5mm，主支近、远段直径差可达约1.0mm，此时必须采用大尺寸球囊进行POT。
7 第二次导丝rewire
操作要点：基本同第一次。区别在于，第一次rewire导丝从边支支架近端网眼穿过；第二次应力求从边支开口中部网眼穿过（图10）。
图10 第二次rewire
💡 策略解析：支架外间隙多位于贴近分叉嵴的远端网眼处。首次rewire从近端网眼（开口近端1/3）进入，是为确保导丝在支架真腔内行走。经过首次对吻，分支开口中部网孔已形成，因此第二次rewire应尽量从开口中部网眼（近端1/2处）穿过。
操作中务必手感柔和，如遇阻力，应及时利用IVUS或OCT探查，排除导丝误入歧途。
8 第二次球囊对吻与最终POT
操作要点：技术要点同首次对吻。因非顺应性球囊已使用过，需重新塑形。对吻后，再次使用与主支近端匹配的粗短非顺应性球囊行近端优化（POT）（图11）。
图11 第二次球囊对吻和POT
💡 最终塑形：最终对吻原则同前。需注意最终POT的特殊性：球囊远端最好不要超过分叉口近端边缘，位置过低可能破坏对吻扩张形成的理想分叉口形态。这与支架刚植入后（未对吻）的POT有所不同，后者球囊位置可稍远（至嵴近端），而前者应更靠近分叉口近端。
【参考文献】
Chen S L, Zhang J J, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol, 2017, 70: 2605-2617.
Kawamoto H, Takagi K, Chieffo A, et al. Long-term outcomes following mini-crush versus culotte stenting for the treatment of unprotected left main disease: Insights from the milan and New-Tokyo (MITO) registry. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 89: 13-24.
Homorodean C, Ober M C, Iancu A C, et al. How should I treat this mini-crush stenting complication? EuroIntervention, 2017, 13: 1248-1252.
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